אורתופדית ילדים
כמה מהמלות הנפוצות באורתופדית הילדים שדר' ענר מטפל בהם:
דר' אלן ענר עוסק מזה 35 שנה באורתופדית ילדים. הוא ייסד את היחידה לאורתופדית ילדים בביה"ח "וולפסון" בחולון, היה אחראי על השירות לאורתופדית ילדים עד הקמתה של יחידה אורגנית בשנת 2001. מאז ועד שנת 2016 דר' ענר ניהל את היחידה לאורתופדית ילדים בבי"ח זה. משנת 2016 ועד היום הוא משמש כיועץ בכיר לאורתופדית ילדים בהתנדבות.
בין התפקידים שדר' ענר מילא:
- מנהל היחידה לאורתופדית ילדים, ביה"ח "וולפסון",חולון
- יעוץ לאורתופדית ילדים בקופ"ח "הכללית", בת ים
- יועץ אורתופדי למרכז השיקום לילדים ע"ש "וולפסון", חולון
- יועץ לאורתופדית ילדים, "כללית מושלם"
- אורתופד ילדים, "מכבי שירותי בריאות"
במרפאתו הפרטית בקרית אונו, דר' ענר מטפל בילדים מגיל 0 ועד גיל 18. תחומי עבודתו כוללים:
- בדיקה של תינוקות להערכה אורתופדית כוללת, לרבות בדיקת US של פרקי ירכיים לשלילת פריקה או תת-פריקה
- בדיקת פעוטות בגיל הליכה
- הערכה כללית עם דגש על גילוי מוקדם של עקמת אצל ילדים ומתבגרים
- טיפול במחלות אורתופדיות מולדות ונרכשות המאפיינות ילדים בכל קבוצות הגילאים
- טיפול בפציעות ספורט אצל ילדים ומתבגרים
- טיפול ומעקב בשברים ובחבלות, לאחר טיפול ראשוני בחדרי המיון
דר' ענר שם דגש מיוחד על מניעת ביצוע צילומי רנטגן שלא לצורך. צילומים אלה הם כלי חשוב ביותר שמסייע לרופא האורתופד לאבחן מחלות אורתופדיות אצל ילדים. ניסיונו הרב מאפשר לו לעשות שימוש מושכל בכלי חשוב זה ולהפנות ילדים ובני נוער לצילום רק באותם המקרים בהם הצילום נחוץ להחלטה טיפולית, וע"י כך לחסוך מהמטופל קרינת רנטגן.
תסמונת פרטס - Legg-Perthes Calve disease
מחלת פרטס
מדובר במחלה אשר מופיע אצל ילדים בין הגילאים 5 ועד-10 שנים לרוב, כתוצאה מפגיעה באספקת הדם התוך-גרמית של ראש הירך הגורמת לנמק חלקי או של העצם באזור זה.
תאי העצם הבריאים הנותרים סביב אזור הפגיעה מתרבים, הריקמה הנימקית מסולקת ועצם חדשה נבנית במקומה. בשלב זה של המחלה אזור העצם הנימקי רך ושברירי יותר בעצם בריאה ולעיטים הוא קורס עקב העומס של נשיאת המישקל. במקרה זה ראש עצם הירך מאבד את צורתו הכדורית המקורית ומקבל צורה פיתרייתית. נוצר במצב זה אי התאמה בינו לבין המשטח המפרקי שניצב מולו ,המרחשת שבאגן.
הסחוס המפרקי המכסה את ראש הירך אינה נפגעה , אבל נעשה עבה יותר מה עלול לגרום לכך שראש הירך יהיה גדול מהמרחשת ולבלוט מחוץ למפרק.
המחלה עוברת מספר שלבים: נמק של העצם, סילוק ריקמה נמקית ובניית עצם חדשה, שיחזור צורת ראש הירך. כל התהליך הזה הוא איטי ונמשך כשלוש שנים.
סיבות למחלה:
לא נמצאה עד היום סיבה ברורה להופעתה ולכן אין גם דרך למנוע אותה.
שכיחותה משתנה מאוד בין אזורים גיאוגרפיים שונים, ואין סטטיסטיקה על שכיחותה בארץ. כמו כן לא התגלה קשר משפחתי מובהק.
היא מופיעה אצל בנים פי שלוש מאשר אצל בנות.מדובר לרוב בילדים שנמצאים באחוזוני גובה ומשקל נמוכים לגילם.
כפי שציינו מעלה, הגילאים השכיחים הם בין 5 ועד-10 שנים, אבל במיקרים חריגים היא עלולה להופיע בגיל 4 ועד גיל 13 שנה.
מהלך המחלה :
הסימן הראשון הוא כאב באזור המפשעה שמופיע ללא חבלה קודמת ומחמיר בהליכה ומאמץ. הכאב הוא לא תמיד קבוע ויכול לחלוף לסירוגין. הוא לא מלווה בחום או תופעות כלליות אחרות. בשלב זה המלה קיים כבר מספר חודשים והכאב מבטא את התחלת תהליך ספיגת העצם הנימקית, ירידה בחוזק של ראש הירך וקריסתו תחת עומס נשיאת המישקל.
הבדיקה הגופנית מראה צליעה והגבלה בתנועות של מפרק הירך המעורב.
בדיקות עזר:
אמצעי האבחון הראשון הוא צילום אגן. כאן נראים , בשלב זה,סימנים של ספיגה ובניית עצם חדשה . הצילום נותן לאורטופד המטפל מידע חשוב נוסף:
האם המחלה פגעה בכל ראש הירך או בחלק ממנו.
– האם ראש הירך נמצא כולו בתוך המרחשת ומכוסה היטב או אם חלק ממנו בולט מחוץ למרחשת.
יש לנתונים אלה חשיבות גדולה לגבי ההחלטה הטיפולים, כפי שנפרט בהמשך.
אמצעי הדמיה נוסף הוא MRI, מתבצע באופן שגרתי כשהתסמונת מובחנת לראשונה.
הMRI נותן מידע חשוב לגבי היקף הפגיעה, צורת הראש הסחוסי ומידת ההתאמה בין ראש הירך למרחשת.
טיפול:
לא ניתן להשפיע על מהלך המחלה, שהוא תהליך ביולוגי שמתרחש לפי סדר וקצב קבועים.
מטרת הטיפול היא ליצור את התנאים המתאימים כדי שבמהלך הריפוי, ראש הירך ישמור על צורתו העגולה ויהיה ממוקם היטב בתוך המפרק כדי לאפשר תנועה טבעית של המפרק , ללא כאבים וללא שחיקה.
הטיפול יכול להיות שמרני או ניתוחי,אבל שלב ראשון הכרחי הוא להשיג טווח תנועה מלא במפרק, דבר שמושג בטיפול פיזיותרפי ולפי המקרה גם על ידי אשפוז ומתיחה של הרגל לשחרור השרירים המכווצים או מקוצרים. בשלבים הראשונים של המחלה ובמקרה שילד יהיה כאוב מאוד, אנוממליצים על שימוש בקביים כדי להקל על העומס במפרק.
כאשר מטרה זו הושגה, יש לשקול האם להמשיך בטיפול השמרני או יש מקום להתערבות ניתוחית. שני שיקולים עיקריים נלקחים בחשבון:
- גיל : כמה שהילד קטן יותר הסיכוי להחלמה מלאה ללא ניתוח משופרים.
- האם ראש הירך "מוכל" כולו (בלעז CONTAINED) בתוך המרחשת או לא. זה כנראה השיקול המכריע.אם הראש הוא מוכל היטב וטווח התנועה מלא, רוב הסיכויים שבתהליך הריפוי הצורה תישמר והתוצאה הסופית תהיה טובה. לעומת זאת, אם חלק מהראש בולט מחוץ למפרק,נוצר מצב בו העומס של משקל הגוף לא מתחלק בצורה שווה על ראש הירך אלא נוצרים אזורים עם עומס יתר ואחרים ללא עומס כלל. כפי שציינו מעלה, בשלב התחלת הריפוי ראש הירך רך ושברירי יותר, וחלוקה לא תקינה של העומס יגרום לעיוות הצורה.במקום ראש ירך כדורי, נקבל בסוף צורה דומה לדבשת גמל. המשמעות של זה היא חמורה: בטווח הקצר צליעה,כאבים והגבלה בתנועות ולטווח הארוך שחיקה מוקדמת של המפרק.
במיקרה שאובחן בבדיקות ההדמיה שראש הירך בולט מחוץ למפרק, יש לישקול טיפול ניתוחי.
קיימים היום שני סוגי ניתוחים לתיקון מצב זה:
- ניתוח בעצם הירך שמטרתו לשנות את כיוון צוואר הירך ולהחזיר פנימה את הראש בתוך המפרק.
- – ניתוח באזור האגן, שמיעד לבנות כיסוי גרמי לחלק של הראש שבולט.
בחירת הניתוח היא כמובן בידי האורטופד המטפל.
ניתוחים אלא, במידה ויש צורך בהם, רצוי לבצע כמה שיותר מוקדם במהלך המחלה כדיל לשפר את סיכויי הריפוי.
בגדול ניתן לקבוע שרוב הילדים עם מחלה ע"ש פרטס זקוקים לטיפול שמרני בלבד וכרבע עד שליש מהם זקוק לטיפול ניתוחי.
לסיכום:
מחלת פרטס פוגעת בעיקר בבנים בין גילאי 5 ועד 10 שנם. הסימנים הקליניים הם כאבים במפשעה וצליעה. אחרי שהאבחנה אומתה בבדיקות ההדמיה מתחילים בטיפול שמטרות להחזיר תנועה מלאה למפרק . רוב הילדים לא זקוקים לטיפול נוסף אבל בחלק מהם יש לישקול טיפול ניתוחי כדי למנוע נזק למפרק לטווח הארוך
עקמת
עד לפני שנים ספורות אחיות מוסדות החינוך היו אמונות על ביצוע בדיקות לגילוי מוקדם של עקמת בעמוד השדרה, כיום השירות אינו קיים וישנה עליה במקרים של עקמת קשה בקרב בני נוער, אשר מחייבת טיפול ניתוחי. בדיקה פשוטה שמבצע כל רופא ילדים יכולה לסייע בגילוי מוקדם ומתן טיפול מוצלח בהתאם.
הגילוי המוקדם של העקמת הוא בעל חשיבות רבה. איחור באבחון עלול לפגוע באיכות החיים והיכולת התפקודית של האדם. הסוג הנפוץ ביותר של עקמת הוא מה שקרוי עקמת אידיופטית, זאת אומרת לא סיבה ידוע ולא חלק מתסמונת או מחלה אחרת. קיימים סוגים נדיריםיותר של עקמת שלא נעסוק בהם כאן.
עקמת האידיופטית עלולה להופיע בעיקר בשתי תקופות של חיי הילד(ה):
- עקמת מוקדמת (EARLY ONSET SCOLIOSIS) המתפתחת סביב גיל 6
- עקמת מתבגרים בגילאי 13-15, כאשר היחס בין בנים לבנות עומד על 1:3
- עקמת שכיחה יותר בקרב ילדים שנולדו להורה שסבל אף הוא מעקמת
כיצד ניתן להגדיר עקמת?
עקמת היא עיוות של עמוד השדרה אשר כולל שני מרכיבים: הטייה הצידה וסיבוב של החוליות שבמרכז העקמת. העקמת יכולה להיווצר באזור הגבי, המותני או בשילוב של שניהם. העקמות באזור הגבי של עמוד השדרה גורמות לשינוי במבנה בית החזה ולכן הנראות שלהן גבוהה יותר. לעומת זאת עקמות באזור המותני פחות בולטות לעין, מה שמקשה על הגילוי המוקדם.
חשיבות האבחנה המוקדמת:
עקמת היא עיוות שמתפתח באופן הדרגתי, לכן,כאשר עקמת מאובחנת בשלביה הראשוניים ניתן, ברוב המקרים, לעצור את החמרתה. תיקון מלא של העקמת ניתן לבצע אך רק באמצעות טיפול ניתוחי פולשני. מטרת הטיפול המשרני ( לא ניתוחי) היא לעצור את התקדמות העקמת עד סיום הגדילה. עקמת מחמירה כל עוד הילד(ה) נמצא(ת) בתהליך הגדילה וככל שפרק הזמן עד תום הגדילה ארוך יותר כך גם גדל הסיכון להחמרת העקמת, לכן מומלץ להביא את הילד/ה לבדיקה הראשונה סביב גילאי 6-7. בקרב הבנות הסכנה הגבוהה ביותר לעקמת היא בתקופת טרום התבגרות עד לקבלת הוסת הראשונה, בפרק זמן זה קיים סיכוי ממשי להחמרה בעקמת. עם השנים, לאחר קבלת הוסת ועד סוף הגדילה הסיכוי להחרמת העקמת פוחת. אי לכך חיוני לבצע בדיקת גב לכל הילדים בגיל טרום התבגרות.
כיצד לזהות סימנים ראשוניים לעקמת:
לצערנו, רק כאשר העקמת גורמת לעיוות אסתטי היא ניתנת לזיהוי בעין שאינה מיומנת, חשוב שהורים יגלו ערנות בנושא ויבחנו את יציבת הילד כשהוא ללא חולצה. הבדיקה רפואית הראשונית היא פשוטה, ויכולה להיעשות הן על ידי רופא הילדים והן על ידי אורתופד ילדים. מומלץ לבצע את הבדיקה בשתי נקודות זמן: הראשונה לפני גיל 6 שנים והשנייה לקראת גיל ההתבגרות. (גיל 11 ,12) לבנים ובנות כאחד.
צילומי רנטגן כעזר לגילוי מוקדם:
צילומי הרנטגן מהווים את הדרך היחידה שעומדת לרשות האורתופד לקביעת את מאפייני העקמת לצורך תכנון הטיפול בה. מקובל היום לבצע גם בדיקת MRI של עמוד השידרה לפני תחילת הטיפול. זאת כי באחוז לא מבוטל של המקרים ,קיימים פגמים מולדים בחוט השדרה שלא היו ידועים והעקמת היא התוצאה משנית שלהם. מיקרים אלה מחייבים קודם כל טיפול בפגם העצבי ורק לאחר מכן טיפול בעקמת עצמה. צילומי עמוד שדרה חושפים את הילד למנת קרינה לא מבוטלת, שמזיקה לבריאות והנזק הזה הולך וגדל בעת ביצוע צילומים חוזרים וחמור יותר כשהמטופל צעיר יותר. לכן מומלץ שלא לבצע צילום רנטגן כאשר עולה רק חשד לעקמת ויש לנקוט בשני צעדי זהירות: הראשון להביא את הילד לבדיקת אורטופד ילדים, שייקבע את הצורך בצילום כדי למנוע צילומים מיותרים ומסוכנים. הצעד השני הוא לדרוש לבצע את הצילום באמצעות מכשיר בעל קרינה מופחתת הנקרא EOS הקיים ברוב בתי החולים הגדולים בארץ. את הבדיקה ניתן לבצע באמצעות התחייבות מטעם קופות החולים. אין כל סיבה לבצע צילום עמוד שדרה עם מכשור רגיל.
הטיפול השמרני בעקמת ילדים :
טיפול שמרני ניתן בעקמת ראשונית מדרגה נמוכה ובינונית. מטרת הטיפול היא לעצור את התקדמות העקמת . טיפול שמרני אינו מיישר את העקמת, וכל טענה על טיפול לא פולשני שעושה זאת היא חסרת בסיס. הטיפול נעשה באמצעות מחוך בהתאמה אישית. כאשר הילד נדרש להשתמש במחוך יום ולילה. הטיפול מופסק ברגע שהנער(ה) סיים את הגדילה. אצל בנות תקופה זו מסתיימת בערך שנתיים אחרי הופעת הווסת. בנים גדלים לגובה זמן רב יותר, בערך עד גיל 16. מחקרים רבים שבוצעו ברחבי העולם על אלפי מקרים הראו שרוב הנערים והנערות מסתגלים לשימוש במחוך, מפנימים את חשיבות שיתוף הפעולה ולא נגרמת להם פגיעה נפשית עקב הטיפול. בנוסף הטיפול השמרני כולל פיזיותרפיה ופעילות ספורטיבית לשמירת תנועתיות עמוד השידרה.
טיפול פולשני באמצעות הליך ניתוחי:
מטרות הטיפול הניתוחי הןתיקון את העקמת באופן משמעותי וקיבוע של עמוד השדרה כדי למנוע את חזרתה של העיוות. כתוצאה מהניתוח האזור המקובע מאבד את גמישותו. יחד עם זאת הילד מרוויח סנטימטרים נוספים לגובה ומשפר באופן משמעותי את הנראות האסתטית. הטיפול הניתוחי נדרש אצל נערים שאצלם העקמת לא הגיבה לטפול שמרני או שהגיעו לטיפול בשלב מתקדם של המחלה ואין לטיפול הלא ניתוחי סיכוי להצלחה.